STJ decide que rol de procedimentos médicos da ANS para cobertura mínima dos planos de saúde é taxativo, mas admite exceções

No julgamento dos Embargos de Divergência nos Recursos Especiais nº 1886929/SP e 1889704/SP, interposto pela UNIMED Campinas, após amplo debate, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, por maioria de votos (6×3), decidiu que o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS é taxativo, devendo ser custeado pelas operadoras de planos de saúde suplementar.

Porém, fixou parâmetros para que, excepcionalmente, os planos custeiem procedimentos médicos e odontológicos não previstos na lista, possibilitando a contratação de cobertura ampliada ou aditivo contratual para cobertura do procedimento, uma vez preenchidos cinco requisitos: (i) não haver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS; (ii) não tenha a incorporação da terapia sido indeferida expressamente pela ANS; (iii) haja comprovação de eficácia do tratamento à luz da medicina, baseada em evidências; (iv) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (Conitec e Natjus) e estrangeiros, (v) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos em saúde suplementar, sem o deslocamento da competência do julgamento do processo para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva da ANS.

Para a maioria dos Ministros da 2ª Seção do STJ, o entendimento que prevaleceu foi de que “o rol taxativo é fundamental para o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, protegendo os beneficiários do plano contra aumentos excessivos, já que poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem que arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para a cobertura de procedimentos fora da lista da ANS”. Em suma, para a maioria dos Ministros, obrigar os planos de saúde a pagar por tratamentos não previsos no rol causaria desequilíbrio econômico-financeiro dos contratos e insegurança jurídica.

Os Ministros também salientaram que a ANS reduziu o seu prazo de atualização periódica do rol, que era de dois anos, para seis meses, apontando que, neste ciclo de atualização, são levadas em consideração profundos estudos técnicos, com participação social e dos demais atores do setor.

Prevendo a geração de polêmica sobre os desdobramentos da decisão, os Ministros da 2ª Seção estabeleceram importantes diretrizes para proteção dos beneficiários do plano, à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Destaca-se, aqui, o voto-vista do Ministro Villas Bôas Cueva, salientando que “O que consta do rol da ANS, são procedimentos mínimos obrigatórios para tratar doenças catalogadas pela OMS e que devem, necessariamente, ser oferecidos pelas operadoras de planos de saúde. Todavia, essas são exigências mínimas obrigatórias, não sendo vedada a contratação de coberturas ampliadas.”.

Para o Ministro Cueva, o consumidor deve ser esclarecido dessa limitação em todas as fases da contratação e da execução dos serviços para, assim, decidir entre as opções do mercado e apontou que atividade administrativa regulatória é sujeita ao controle do Judiciário, a quem compete combater eventuais abusos, arbitrariedades e ilegalidades do setor, afirmando que “o Judiciário não pode ser conivente com eventuais ineficiências da ANS, devendo compatibilizar, em casos específicos, os diversos interesses contrapostos: operadora e usuário desassistido, saúde de alguns e saúde de outros (mutualidade), vigilância em saúde suplementar e atendimento integral a beneficiários doentes.”