STJ determina ressarcimento de cirurgia de emergência negada pelo plano de saúde e realizada fora da rede credenciada

No julgamento do Agravo Interno em Recurso Especial nº 1.933.552-ES, dois votos merecem destaque. O primeiro, do Ministro Marco Buzzi que, ao divergir do Relator – cujo voto foi vencido por seus pares – primeiramente considerou absolutamente indevida e abusiva a recusa da operadora no custeio da cirurgia de emergência, por alegada desnecessidade ou inadequação do procedimento, asseverando que não se afigura razoável que na hipótese da enfermidade estar coberta pelo plano de saúde e de não ser possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora, seja dentro ou fora da área de abrangência territorial contratada, o reembolso das despesas suportadas pelo usuário somente possa se dar em caso de urgência ou emergência, haja vista que, se o tratamento da enfermidade é coberto pelo contrato, está ela obrigada, ao menos, a suportar a sua cobertura.

Para o Ministro Marco Buzzi, se o tratamento da doença é coberto pelo contrato, ainda que executado fora da rede credenciada, o ressarcimento das despesas é devido independentemente da sua urgência e de onde tenha sido realizado, porém, limitado ao valor de tabela. No caso, ficou comprovado por perícia judicial que a cirurgia era urgente, pois havia real risco de vida do usuário.

O Ministro destacou ainda que a limitação do reembolso pelo preço de tabela é medida apta a afastar qualquer possibilidade de enriquecimento indevido do usuário que utiliza profissional ou hospital fora da rede credenciada, e também garante o equilíbrio financeiro do contrato, pois a precificação dos serviços já está previamente estabelecida e calculada pela operadora, considerando-se os custos médios dos procedimentos.

O segundo voto de destaque foi da Ministra Isabel Gallotti, que suscitou precedente pacificado pela Segunda Seção do STJ e estabelece que “nos termos do art. 12, I e VI da Lei dos Planos de Saúde, o reembolso das despesas médicos hospitalares efetuados pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada só pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.”

Em linguagem objetiva, esclareceu que no caso em julgamento não houve sequer possibilidade de atendimento ao beneficiário pela rede credenciada, dado que o plano o negou, não lhe restando opção senão a busca do tratamento às suas expensas. Não se tratava, pois, de uma escolha do beneficiário. Portanto, nos termos do voto da Ministra, a melhor interpretação da lei para o caso específico conduz para a condenação da operadora ao ressarcimento das despesas médicas-hospitalares pela tabela do plano contratado, mas com o acréscimo de reembolso das despesas com hospedagem, transporte, alimentação e de acompanhante, conforme deferido em primeira e segunda instância, também dentro dos limites previstos no contrato. Porém, este entendimento restou vencido e não integrou a parte dispositiva do acórdão.

Em linhas gerais, o precedente firma entendimento de que em caso de negativa indevida de cobertura de procedimento contratualmente previsto, a operadora deve ressarcir as despesas médico-hospitalares pagas pelo beneficiário, respeitado o limite da tabela de preços previstas no plano contratado, excluídas as despesas que fogem da cobertura contratual, como hospedagem, transporte e alimentação.