Plano de saúde não pode se recusar a realizar teste rápido de Covid-19

A Diretoria Colegiada da ANS, em Resolução Normativa nº 478/2022, determina a inclusão do exame de teste rápido para a detecção de antígeno na lista de cobertura obrigatória para os planos de saúde, mediante solicitação médica para pacientes sintomáticos entre o 1° e o 7° dia desde o início dos sintomas, que atendam um dos critérios de inclusão, sendo estes: pacientes com síndrome gripal (SR), e pacientes com síndrome respiratória aguda grave (SRAG).

A principal fundamentação utilizada pelos planos privados de assistência à saúde para a negativa da cobertura de custos são de que os procedimentos não estão disciplinados no rol de coberturas obrigatórias regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. No caso do teste rápido de antígeno, esse argumento pode ser utilizado com base na Resolução Normativa nº 465/21, que não inclui o teste de COVID-19 na lista de coberturas obrigatórias. No entanto, essa foi alterada em fevereiro de 2022, pela referida resolução normativa nº 478/2022.

A Jurisprudência já vinha entendendo como abusiva a recusa dos planos de saúde em custear procedimentos, mesmo que não estejam determinados em Resolução Normativa da ANS, inclusive, caracterizando danos morais indenizáveis e presumidos:

“APELAÇÃO CÍVEL. Preliminar afastada. Negativa de cobertura de exames prescritos pelo médico credenciado, da rede própria da ré, para confirmação de hipótese diagnóstica de Covid-19. Ofensa à Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Ademais, a alegação de não observância à diretrizes de utilização é irrelevante, porquanto referidas diretrizes, constantes dos róis editados pela ANS, não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Dano moral caracterizado in re ipsa. Indenização devida. Sentença reformada. Recurso parcialmente provido […] diante da recomendação médica devidamente justificada, inclusive pelo teste rápido realizado em farmácia, e positivo para Covid-19, as negativas de cobertura mostraram-se, para além de ilícitas, abusivas (TJSP; Apelação Cível 1000248-69.2021.8.26.0597; Rel. J.B. Paula Lima; 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Sertãozinho – 1ª Vara Cível; j. 24/07/2021)”

Cabe ressaltar que há hipóteses de exclusão da cobertura obrigatória pela NR nº478/2022, não podendo o beneficiário ter I) contactantes assintomáticos de caso confirmado; II) que seja indivíduos com menos de 24 meses de idade; III) indivíduos que tenham realizado há menos de 30 dias RT-PCR ou teste rápido de antígeno para SARS-CoV-2, cujo resultado tenha sido positivo; e IV) indivíduos cuja prescrição tenha finalidade de rastreamento da doença, retorno ao trabalho, controle de cura ou suspensão de isolamento.