Taxatividade do Rol da Agência Nacional de Saúde: custeio de medicamentos e tratamentos médicos

Não raro as Operadoras de plano de saúde negam a cobertura de tratamentos e medicamentos, alegando que aquela abordagem terapêutica não está prevista no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) e, por este motivo, não é de cobertura obrigatória.

O rol, previsto na Resolução Normativa 428/2017, nas palavras da própria ANS, “é a listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores.”. Sendo assim, a recusa da Operadora de plano de saúde em custear um procedimento previsto no rol é ilegal e abusiva.

Mas e os procedimentos que não estão no rol, ou seja, não são considerados de cobertura obrigatória?

Cediço que a relação entre as Operadoras e seus segurados são contratos de adesão, no qual todas as disposições são pré-definidas pela própria Operadora, restando ao consumidor apenas aderir às suas condições unilateralmente pré-estabelecidas. Nestes contratos, frequentemente se verifica a limitação de tratamentos e medicações, sobretudo os destinados a doenças graves, além da limitação de quantidade de sessões para tratamentos contínuos.

Pautados neste contrato unilateral e na cobertura obrigatória definida no rol da ANS, além de argumentos fundamentalmente econômicos, as Operadoras travam verdadeira batalha contra a jurisprudência majoritária dos Tribunais, que tendem a determinar o custeio de tratamentos, ainda que fora do rol da ANS e da cobertura contratual, desde que prescrito por médico.

Assim, os Tribunais privilegiam o conhecimento técnico e abordagem terapêutica do médico que acompanha de perto o paciente, determinando que o contrato cumpra a sua função social, qual seja, proteger a vida e saúde do segurado quando ele mais precisa.

Neste sentido o Tribunal de Justiça de São Paulo já sumulou entendimento favorável ao consumidor, como é o caso da fundamental Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”.

Em razão deste entendimento pacífico, é comum que ajuizadas demandas com as Operadoras de saúde os juízes de primeiro grau concedam tutela de urgência, a conhecida liminar, para imediatamente obrigar a Operadora a custear qualquer tratamento previsto por médico.

O que é pacífico no Tribunal local se tornou tema acirrado do Superior Tribunal de Justiça, com entendimentos conflitantes entre as Terceira e Quarta Turmas.

Enquanto a Terceira Turma entende que o rol é exemplificativo (Resp 1733013), ou seja, a Operadora está obrigada a custear procedimentos não previstos pela ANS, a Quarta Turma entende que o rol seja taxativo (Resp 1874078), ou seja, a Operadora só fica obrigada a custear o que está na Resolução Normativa 428/2017.

O entendimento da Terceira Turma, mais restritivo, busca observar a questão econômica do contrato e até do mercado de saúde suplementar de forma geral, assegurando a existência de vantagens e desvantagens entre diferentes planos e diferentes Operadoras.

O entendimento da Quarta Turma, mais protecionista ao consumidor, observa a necessidade de preservação do direito constitucional a saúde e à dignidade da pessoa humana, além de observar que as moléstias e seus tratamentos surgem muito mais rápido do que a capacidades dos órgãos reguladores em atualizar o seu rol.

Diante deste cenário, é importante considerar que ajuizada qualquer demanda contra Operadoras de saúde, as decisões dos Tribunais Estaduais – que condenem as Operadoras ao custeio de tratamentos – podem ser revertidas no Superior Tribunal de Justiça.

Conforme artigo publicado por nossa equipe na semana passada, a reversão da tutela de urgência deve ser indenizada à parte condenada. Desta forma, se a Operadora fica obrigada a custear o tratamento por força de tutela de urgência, eventual reversão desta decisão judicial obrigará o paciente a ressarcir a Operadora de saúde pelo custo do tratamento.

Cientes de que o custeio de tratamentos médicos costuma ter valor elevado, o ajuizamento deste tipo de demanda deve ser bastante ponderado e considerado o risco de decisão favorável à Operadora no Superior Tribunal de Justiça.

Em razão da divergência entre as Turmas do STJ, a questão deve ser decidida pela Corte Especial em breve, a fim de pacificar o entendimento.

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