Plano de saúde só é obrigado a reembolsar despesas fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça pacificou a divergência existente acerca do dever de reembolsar despesas realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde, decidindo que o dever de reembolso existe em hipóteses excepcionais.

A Lei 9.656/1998 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – estabelece, em seu art. 12, inciso VI, o dever de reembolsar, “[…] nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiáriocom assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.”.

Apesar da lei já dispor sobre o assunto, no caso concreto os julgadores divergiam sobre a extensão da aplicação deste dispositivo legal.

Parte da jurisprudência dos tribunais era mais restritiva e entendia que o reembolso só era devido quando não fosse possível a utilização dos serviços próprios, especialmente em situações de urgência e emergência, enquanto a outra parte entendia que era possível o reembolso mesmo inexistindo urgência, porém, limitado ao valor da tabela de reembolso prevista no contrato.

Ao julgar o EAREsp 1.459.849-ES, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento e adotou interpretação restritiva ao art. 12, inciso VI da Lei 9.656/1998, fixando que o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada é devido apenas quando presente uma das situações excepcionais previstas no referido artigo.

Foi voto vencido o Min. Raul Araújo, o qual sustentou que o ponto mais relevante desta discussão não é a situação de emergência, mas sim se o reembolso se fizesse dentro dos limites da tabela elaborada de forma unilateral pelo plano de saúde. Para o Ministro, a emergência não seria necessária para que o plano realizasse o reembolso da despesa.

Apesar de o resultado do julgamento não ter sido unânime, agora predomina o entendimento de que são reembolsáveis as despesas realizadas fora da rede credenciada somente em situações excepcionais, como no caso de inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e urgência da medida.

A respeito do limite do reembolso, o acórdão não trata expressamente desta questão – se deverá ser feito na integralidade daquilo que foi pago pelo consumidor ou se deverá respeitar a tabela estabelecida pelo plano de saúde – no entanto, a leitura conjunta da decisão com o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 sugere que o reembolso deve ser feito nos limites dos valores previstos na tabela do plano.